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L’éthique dans la pratique clinique du psychologue hospitalier

(Formation conduite par Pratiques Sociales auprès d’un collectif de 18 psychologues au CHU de Blois)

Trois principes ont guidé cette formation : souci définitionnel, souci transdisciplinaire, souci dialectique. Sont schématisées ci-après des thèses proposées en séance plénière et travaillées dans des groupes d’échange.

  1. Souvent assimilées voire confondues, morale, déontologie, éthique sont à spécifier bien qu’elles ne fonctionnent pas isolément. La morale est « sociale », propre à une communauté, un pays, un groupe… et prescrit un devoir d’observance à l’égard du bien et du mal : deux registres statufiés une fois pour toutes, même si leurs configurations changent au fil de l’histoire. La déontologie relève du domaine professionnel matérialisée dans un code [avocats, médecins, psychologues…]. Ni individuelle ni personnelle, elle est subordonnée à des appareils de pouvoir [conseils de l’Ordre], s’incarne dans des pratiques et oriente le travail des professionnels : comme recours offensif ou paravent défensif. L’éthique est le parti-pris d’un sujet socio-désirant qui décide, comme il le peut, d’obéir ou de désobéir, malgré ou grâce aux lois, règles, prescriptions. Existent des éthiques plus ou moins opposées ou alliées, car personne ne peut en manquer : très souvent on désigne par idéologie l’éthique de l’adversaire et par éthique l’idéologie qu’on défend. Dans tous les cas, l’éthique est une prise de parti pour certains enjeux théorico-politiques contre d’autres. C’est aussi une prise de risque, celui d’avoir raison ou tort seul – avec – contre d’autres…
  2. En milieu hospitalier, des contraintes objectives [économiques, institutionnelles, hiérarchiques, politiques, …] agissent. Importe cependant de distinguer contrainte objective et assujettissement subjectif, car aucune obligation ne s’impose de fait sans le consentement au moins passif des professionnels. Quelques marges de manœuvre se dégagent toujours pour les appliquer à la lettre ou les subvertir peu ou prou. Etonnant de constater combien de personnes, éventuellement soi-même, sur-obéissons aux exigences réelles, voire à celles que personne ne formule. Au sein de cette dialectique « contrainte objective/assujettissement subjectif », il y a lieu d’interroger la question de « la norme sociale » qui n’existe jamais au singulier. Fonctionnent des normes sociales dont certaines sont dominantes et hégémoniques alors que d’autres sont dominées et minoritaires. Aucun sujet ne se trouve donc en dehors des normes sociales et/ou médicales, mais au sein de certaines normes.
  3. Le fonctionnement d’un hôpital ne dépend pas des seules volontés individuelles et collectives. C’est un processus à la fois stable et instable traversé par des oppositions, dominations et alliances entre des courants, des conceptions, des manières de penser, des organisations, des métiers… L’institution est à la fois une configuration objective et une configuration subjectivée. Dans le premier cas, elle obéit à une logique, dans le second elle relève du sens. Distinction essentielle car à sa manière toute institution est toujours rationnelle et obéit à une nécessité qui peut ne pas correspondre au sens que les professionnels souhaitent : préserver les finances, appliquer les protocoles, maintenir la division hiérarchique du travail… alors que le psychologue hospitalier s’évertue à prendre soin et si possible soigner des patients sans trop se soucier de ces paramètres. D’où les nombreux malentendus entre cadres et soignants, et l’importance de construire des compromis entre ces catégories de professionnels.
  4. Aucune posture éthique n’est neutre parce que le psychologue est toujours plus ou moins compromis dans les situations qu’il accompagne [transfert, contretransfert, projection, identification…] et parce qu’il mobilise certains référentiels culturels et moraux, forcément orientés. Cette non-neutralité psychique et idéologique du psychologue ne l’empêche pas – d’autant mieux s’il en sait quelque chose – de poser des diagnostics à visée objective. Aucune antinomie inextricable n’y est à l’œuvre. Toute la question est de savoir comment cette impossible neutralité et cette indispensable objectivité jouent ensemble : s’opposent, s’excluent, se renforcent au sein de chaque situation.
  5. Dimension incontournable de l’analyse des situations, la dimension psychique rappelle que la problématique des « patients » ne dépend pas seulement des conditions physiologiques, sociales et/ou politiques. Mais elle devient démesurée quand l’explication psychologique ou psychanalytique devient omni-explicative, quand elle prétend unilatéralement justifier les refus de soins d’un patient par sa seule subjectivité, faisant alors l’impasse sur la rigueur et la rigidité des traitements, les contraintes liées aux protocoles de santé, les effets plus ou moins invalidants des médicaments…, bref sur des raisons extra-subjectives. L’explication psychologique dérape alors vers le psychologisme ou le psychanalysme… Risque fréquent en vérité pour toute discipline et pour tout professionnel car il est très difficile de ne pas succomber à l’explication totale, à la Cause des causes, à l’hypothèse théologique. Dans ce même registre on rappellera que tout diagnostic, aussi pertinent et rigoureux soit-il, ne coïncide jamais tout à fait avec le patient concerné, car aucun sujet n’est réductible à ses symptômes. Mais il arrive parfois, voire souvent, que des professionnels confondent dossier et patient. Moralité : l’hôpital reçoit deux sortes de « patients » : des malades réels qui présentent des symptômes solvables correspondant à peu près aux prestations que le service peut dispenser et des professionnels plus ou moins normosés chargés de les accompagner.
  6. Maltraitance et bientraitance désignent un binôme spéculaire car l’une n’existe pas sans l’autre. L’une est la condition de l’autre. Notions récentes mais réalités ancestrales, aucune institution n’y échappe. Existent des établissements moins maltraitants que d’autres. Pour s’émanciper d’une représentation caritative de ces notions, il convient de donner un rôle déterminant à l’histoire sociale, aux courants d’opinions, aux référentiels théoriques… qui, selon les époques, légitiment certains comportements, les mêmes étant interdits à d’autres époques. Comme le rappelle fort justement l’ANESM « la bientraitance est une culture inspirant les actions individuelles et collectives au sein d’un établissement ou d’un service. Elle vise à promouvoir le bien être de l’usager en gardant à l’esprit le risque de maltraitance ». S’agit-il d’éradiquer définitivement toute maltraitance au profit d’une bientraitance elle-même définitive ou de viser des parades conjoncturelles, plus ou moins efficientes, à rectifier sans cesse ? Deux grandes options se dessinent en effet : l’une à visée sécuritaire et fantasmatique prétendant venir à bout de toute maltraitance ou violence, en ignorant farouchement celle qu’elle inflige, l’autre à prétention démocratique visant des pratiques raisonnées en ayant à l’esprit que la violence n’est pas un accident mais une structure.

Les quelques points hâtivement recensés ici seront développés dans un document de synthèse d’une dizaine de pages adressé d’abord aux psychologues ayant participé à cette formation. Il sera ultérieurement mis en ligne sur le site de Pratiques Sociales.

 Jean-Jacques Bonhomme – Novembre 2017

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