Médecine sous ordonnances, une chance ?

Dans la pandémie qui affecte notre société, la médecine a tenu le haut du pavé. Omniprésente dans les infos, à la radio, dans la presse où, outre le nombre de morts, d’infectés, de survivants égrené quotidiennement, sont discutés en direct les protocoles de soins et les posologies par des experts de tous bords, tous très diplômés. Cette médiatisation effrénée a produit sur les auditeurs des effets anxiogènes et une sérieuse défiance dans la parole des médecins.

Mais de quelle médecine parle-t-on ? Il y a la médecine générale et les spécialités, la médecine de ville et la médecine hospitalière Si chacune a son objet propre, le médecin généraliste dirigeant vers le spécialiste ou vers l’hôpital un patient en fonction de son diagnostic initial et des limites de son exercice, on ne peut imaginer que les différentes spécialités travaillent sans lien et sans cohérence oubliant, ce faisant, le caractère holistique de l’individu soigné. Or la réalité semble tout autre, les liens entre médecine de ville et médecine hospitalière s’avèrent complexes voire inexistants. Si le médecin généraliste participe le plus souvent à la décision d’hospitalisation, l’hôpital décide du retour sans consulter le généraliste.

La médecine hospitalière et notamment la réanimation ont été portées au pinacle. La médecine générale et le généraliste, à l’inverse, sont non seulement les grands oubliés de cette communication mais aussi les plus malmenés.

Souvenons-nous des injonctions : au début celui qui tousse doit appeler le 15, ligne vouée aux urgences. Ce qui laisse entendre que le standardiste qui prend l’appel est plus compétent que le généraliste pour évaluer le risque Covid. Mais les appels au 15 embolisent le standard. Marche arrière, celui qui tousse et a de la fièvre doit appeler son généraliste et n’appeler le 15 que s’il a des difficultés respiratoires. Le généraliste est remis à sa place mais sans attribution de moyens adéquats, les masques ne commenceront à être distribués que vers mi-avril et encore au compte-goutte et avec des protocoles administratifs hautement bureaucratisés. Le médecin généraliste voit les patients en début d’infection, ce qui pourrait être une chance, mais ne dispose d’aucun test pour asseoir son diagnostic. Les tests sont réservés aux hôpitaux. Enfin, on lui enjoint de ne prescrire que du Doliprane et quand, mettant en application l’expérience acquise par sa confrontation à d’autres pandémies, il s’autorise à tenter des traitements antibiotiques -qui s’avèrent plutôt efficaces comme de nombreuses publications en attestent – il se fait rappeler à l’ordre par la Sécurité Sociale et menacer d’interdiction d’exercice par le Conseil de l’Ordre. Les médecins de ville reçoivent, par ailleurs, l’autorisation d’administrer du Rivotril. Ce produit utilisé pour soulager les malades en détresse respiratoire peut avoir pour effet secondaire d’entrainer la mort. Si administrer une injection avec des effets létaux à l’hôpital est une décision d’équipe et s’applique à des patients que l’équipe connait peu, la situation est différente au domicile où le généraliste est seul – et pour prendre la décision et pour réaliser l’injection – au sein d’une famille qu’il connait bien.

Une autre ordonnance que doit appliquer le généraliste vise le secret médical. Il existe de longue date une procédure juridique de déclaration des maladies obligatoire (DMO), qui préserve le secret médical en mettant notamment en place des modalités pour anonymiser la déclaration et une transmission sécurisée. Dans le cadre du Covid, non seulement il a été imaginé de rémunérer le signalement de tout patient mais aussi d’inciter financièrement les médecins à transmettre aussi les coordonnées des contacts proches de la personne et leur numéro de Sécurité Sociale. Ces fichiers auraient alors été transmis informatiquement et administrés par un serveur privé (Microsoft) et ce sans l’autorisation des personnes concernées.

Ainsi, d’un côté on glorifie la médecine hospitalière qui soigne un pourcentage réduit de malades. Les réanimateurs s’en réjouissent et ils ont raison, ils disent pouvoir faire enfin leur métier de médecin qui consiste à trouver le meilleur traitement pour maintenir en vie leurs malades. Ils ont carte blanche pour prescrire les traitements puis les adapter en fonction des évolutions, ils peuvent garder dans leurs services les malades le temps nécessaire en fonction de leur état et n’ont plus à s’occuper du rapport pathologie/durée de séjour et de l’occupation des lits imposée par la T2A (tarification à l’activité mise en place dans le cadre de la loi Hôpital Patient Santé Territoire -HPST- qui insistait, faut-il le rappeler, sur la notion de parcours harmonieux de soin du patient entre chez lui et l’hôpital).

De l’autre côté, les généralistes décrédibilisés, exposés, empêchés de valoriser leur savoir expérientiel et de mettre en œuvre la liberté de prescrire, contrôlés par des instances qui n’ont de compétences que gestionnaires, incités à transgresser le secret médical.

Le Conseil National de l’Ordre des Médecins, chargé du respect de la déontologie médicale, est resté très discret durant toute cette crise. Ses rares interventions ont visé à appuyer les décisions du gouvernement. Ce n’est que sous la pression des syndicats de médecins et de publications sur les réseaux sociaux qu’il s’est tardivement décidé à interpeler l’Etat, en lui demandant de garantir le respect du secret médical. Sans cette intervention on aurait pu croire que le Conseil de l’Ordre avait oublié les règles liées au serment d’Hippocrate. Reste à voir jusqu’à quel point l’Ordre insistera sur la nécessité de ce respect…

Mais cette médecine de ville sous ordonnances prises par l’Etat ne serait-elle pas une chance ?

Cette crise présente une opportunité de se saisir de toutes ces injonctions, à l’hôpital comme en ville, pour penser la pratique médicale autrement, revendiquer l’indépendance nécessaire à des prises de décision qui engagent la vie de ceux qui font confiance à la médecine, reconsidérer le rôle et les règles dont le Conseil de l’Ordre se doit d’être le porte-parole.

Cette crise du Covid ouvre sur de possibles évolutions, notamment de reconsidérer l’importance de la médecine de ville et sa nécessaire cohérence avec l’hôpital.

Une chance peut-être pour la médecine, les médecins, et également pour les patients….

Monique Carlotti – mai 2020

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