Troubles du comportement : des comportements qui nous troublent

Depuis la publication en mai 2009  par l’ANESM (Agence Nationale d’Evaluation des établissements médicaux sociaux) et l’HAS (Haute Autorité de Santé), des recommandations de bonnes pratiques professionnelles (RBPP) « Maladie d’Alzheimer et maladies apparentées : prise en charge des troubles du comportement perturbateurs », ont prospéré des formations visant à « apprendre à gérer ces troubles du comportement », ou « à savoir les accompagner ».

La dénomination troubles du comportement a varié au cours des années puisque désormais on parle plus souvent de comportements défis, de problèmes ou de comportements perturbateurs. Ces appellations montrent la difficulté de s’accorder sur une dénomination précise, tout en mesurant le flou qu’elles tentent de dissiper. « La catégorie a évolué au fil du siècle pendant lequel elle n’a jamais été vraiment décrite, [elle] est définie comme un reste représenté par l’inclassabilité des enfants qui en relèvent » (Hugo Dupont, Ni fou ni gogol, Editions Universitaires de Grenoble).

Les recommandations ci-dessus expliquent : « les comportements-problèmes sont des comportements d’une intensité, fréquence ou durée telles que la sécurité physique de la personne ou d’autrui est probablement mise sérieusement en danger ou comme des comportements susceptibles de limiter ou d’empêcher l’accès et l’utilisation des services ordinaires de la cité ». Or, ceci ouvre un espace d’interprétation très large. A quelle aune, en effet, est évaluée la probabilité du risque et qui prévoit qu’un comportement est susceptible d’empêcher l’accès et l’utilisation des services ordinaires de la cité ? Tout professionnel des établissements médico-sociaux connait des situations où les sorties en milieu dit ordinaire et les activités dites de socialisation ont des effets salutaires sur les personnes accompagnées. Cette imprécision des comportements, problèmes ou défis est laissée à l’appréciation des équipes. Sont ainsi recueillis tous les comportements s’écartant d’une norme implicite, diversement partagée par le groupe, elle dépend donc de l’idée que chaque professionnel se fait de ce qu’est un comportement adapté et de la cohérence de l’équipe dans le respect du cadre institutionnel. Elle interroge aussi le rapport à la culture. Certaines particularités, au lieu d’être prises comme une originalité (un aspect particulier lié à la construction même du sujet), sont ainsi considérées comme des a-nomalies à corriger. Or cet écart entre la singularité des personnes accompagnées et la norme instituée que l’équipe impose peut être une raison des comportements « perturbateurs ». C’est l’obéissance voire la soumission aux règles imposées par l’équipe qui définit ce qu’est un comportement adapté sans tenir compte des particularités psychodéveloppementales de la personne telles que les évoque Georges Saulus[1].

La dénomination « troubles de comportement » dépend donc du seuil de tolérance de l’environnement dans lequel ils se produisent, de la culture… Ces comportements qui troublent (et troubler est créer un mouvement qui perturbe, faire cesser un état stable) constituent une parole singulière à entendre, c’est à cette parole qu’il faudra apporter une réponse.

Le ressenti exprimé par les professionnels, face à ces comportements problèmes, est variable mais plutôt péjoratif : incompréhension, peur, colère, sentiment d’impuissance, frustration, conviction d’être manipulé, dégoût, tristesse. Certains vont jusqu’au refuge dans la routine : « on n’y fait même plus attention ». Souvent, des pseudo explications sont proposées : caprice, jalousie, méchanceté, demande d’exclusivité ou encore directement corrélées à la pathologie ou la folie : « il est comme ça !».

En éthologie, un comportement est un ensemble de réactions objectivement observables. Si la question de l’objectivité de l’observateur reste à préciser puisque l’observation individuelle est directement en lien avec des ressentis, des référentiels théoriques, des savoirs et des ignorances, les comportements évoqués par les professionnels n’ont rien de trouble en soi. Ce sont des actions très concrètes et quelquefois dévastatrices, des coups, des cris, des demandes incessantes, des actions qui semblent se répéter inlassablement, des comportements alimentaires particuliers, des comportements sexuels insupportables dans un groupe, des fonctionnements considérés comme asociaux, isolement, stéréotypies….

Ces premiers constats montrent que les troubles du comportement sont des comportements qui troublent profondément les professionnels et les mettent en grande difficulté. Les professionnels se sentent extrêmement démunis face à ces situations : d’une part ils ne savent pas comment réagir, ne disposent d’aucune recette, pressentent bien qu’il faudra chaque fois inventer une réponse singulière, d’autre part ils sont empêchés dans la réalisation de ce qu’ils estiment être leur travail éducatif, thérapeutique ou d’accompagnement à la vie quotidienne, soins d’hygiène, alimentation, activités de loisir, pour lesquels ils ont été formés.

Il ne peut être question de dénier la difficulté de travailler et d’accompagner les personnes manifestant des comportements considérés comme problématiques. La violence, la souffrance, l’impuissance génèrent peur, frustration, colère et sidèrent la pensée.

Pour permettre de faire un pas de côté, l’hypothèse de départ qui permet un dégagement d’affects paralysants est qu’un comportement a toujours une raison d’être et qu’il constitue un moyen d’interagir et d’exister dans un environnement social déterminé.

Le modèle conceptuel du processus de production du handicap conçu par l’anthropologue québécois Patrick Fougeyrollas[2] facilite la compréhension des mécanismes générateurs de comportements considérés comme inadaptés. Ce modèle permet d’expliquer l’impact des déficiences dans la capacité à réaliser ses habitudes de vie et de passer ainsi du statut de personne handicapée (portant la responsabilité de son état) au statut de personne en situation de handicap, c’est-à-dire dans une intrication systémique entre ses déficiences et capacités et les facteurs environnementaux. Il n’est certainement pas inutile d’attirer l’attention sur le fait que la douleur constitue un des facteurs les plus importants de génération de comportements-problèmes. De récentes découvertes en neurologie, notamment sur la sensorialité ou sur le stress post-traumatique, ouvrent à des questionnements intéressants et conduisent à des hypothèses sur le pourquoi de certains comportements.

L’élaboration en équipe à partir de situations concrètes permet de travailler sur leur complexité en s’attachant à repérer le rapport aux normes (sensorielle, motrice, cognitive, sociale), en produisant une analyse descriptive des particularités, les éléments contextuels au moment du comportement mais aussi les réactions singulières et collectives de l’équipe.

Ces temps d’analyse conduisent souvent à des apports de savoir, temps théoriques pour comprendre certains fonctionnements neurologiques, psychiques ou autres.

Ces analyses, si elles veulent être d’une relative utilité, se doivent d’impliquer l’ensemble de l’équipe. Des propositions d’actions établies à partir d’hypothèses explicatives basées sur une observation précise peuvent conduire l’institution à faire évoluer son organisation. Des aménagements sont proposés, qui concernent aussi bien des modalités pédagogiques dans l’accompagnement individuel, les modalités relationnelles dans l’équipe, l’organisation des activités que des aménagements matériels (des lieux moins sonores, des pièces moins lumineuses….).

Lorsque ce travail clinique est réalisé au sein des équipes, il favorise une réflexion sur le métier et sur la collaboration entre les professionnels. Il ouvre sur des coopérations respectueuses de la fragilité de chacun. On ne peut en effet faire l’économie de penser que ces situations complexes vécues par les professionnels ont des effets sur leur santé et leur implication au travail.

Monique Carlotti – Octobre 2019

[1]LE CONCEPT D’ÉPROUVÉ D’EXISTENCE Contribution à une meilleure lecture des particularités psychodéveloppementales du polyhandicap Georges Saulus : http://www.cairn.info/la-vie-psychique-des-personnes-handicapees—page-25.htm

[2] P. Fougeyrollas, Le funambule, le fil et la toile (Québec, Presses de l’universités de Laval).