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Affaire clinique et enjeu éthique lire ou pas le dossier de l’usager ?

Question qui se pose avec une certaine acuité selon les enjeux institutionnels, les impératifs réels et supposés de la commande administrative ou judicaire. Elle est aussi liée aux conceptions de travail des intervenants, à leurs présupposés vis-à-vis des diagnostics et consignes inscrites dans le dossier.

Certains professionnels veulent capitaliser un maximum d’informations, d’autres se laisser du temps pour découvrir par eux-mêmes une situation. Dans tous les cas un dossier est toujours à l’œuvre : soit le dossier formel du service qui recense des éléments significatifs à propos d’une situation, soit un référentiel mobilisé par l’intervenant [présupposés, représentations, ressentis…] forcément agissant, y compris à son insu. Nous l’appellerons le « dossier virtuel ». Avec des guillemets pour indiquer qu’il ne s’agit pas d’un document réel mais d’un registre de représentations actives.

Le dossier formel condense des éléments d’expertise sur différents registres : médical, psychologique, social, familial. Il cible la problématique d’un usager ou d’un patient et prescrit des pistes d’intervention en sa faveur. Le dossier virtuel donne une place significative à l’expérience de l’intervenant et à aux leçons des accompagnements déjà réalisés. Ces deux dossiers peuvent fournir des balises et des repères pertinents, des pronostics précieux. Mais nullement des garanties. Car dossier et usager ne s’encastrent pas bien l’un dans l’autre.

L’expertise d’une équipe ou celle d’un spécialiste peut produire un diagnostic rigoureux. Mais, aussi précis soit-il, il reste toujours une hypothèse raisonnable, jamais une vérité révélée ni une prévision définitive. Quant à l’expérience du professionnel, elle accumule des savoir-faire, mais pas nécessairement des savoirs objectivés. L’expérience n’est pas une donnée indéfectible surtout si elle ne fait pas l’objet d’une mise en perspective régulière, d’un travail d’analyse clinique visant à questionner, rectifier, étayer les pratiques, à passer de l’expérience éprouvée à l’expérience instruite.

Dossier formel et dossier virtuel peuvent coïncider, se renforcer ou même se contredire. Dans tous les cas, ils sont à interroger. Pour tenter de faire la part des choses entre les informations utiles à la prise en compte de l’usager et les projections parfois ostentatoires à son propos. Pièces stratégiques pour l’intervention, ces deux dossiers sont donc aussi des pièces à conviction des présupposés de ceux qui les établissent. Ils renseignent autant sur les caractéristiques d’un usager que sur les difficultés de leurs auteurs à produire un diagnostic opérant. Ou au contraire sur leurs subtilités à produire des hypothèses cliniques pertinentes. Informations qui peuvent s’avérer utiles pour savoir à quel expert ou partenaire se fier ou à se défier.

Sans cette interrogation, le dossier, formel ou virtuel, n’a que peu d’intérêt clinique : sauf à renforcer la cause d’un professionnel en quête de certitudes et de causalités omni-explicatives. Parti pris éthique que nous contestons au dépend de celui d’une autre éthique qui s’autorise à questionner des savoirs dogmatiques au profit de connaissances objectives, c’est-à-dire partielles et rectifiables.

Jean-Jacques Bonhomme – Avril 2018

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2 commentaire(s)

Vibert-Lachkar martine

Le 27 avril 2018 à 21 h 16 min - Répondre

En général, je ne lis le dossier formel que quand je me sens perdue dans une prise en charge , pour finalement m’apercevoIr que cela ne m’apporte pas grand chose et que le véritable dossier est le virtuel , celui auquel on ne peut échapper, mais qu’il faut pouvoir emprunter un certain temps avant de se retourner pour évaluer le chemin parcouru !
Chemin parcouru avec l’usager , le dossier virtuel devient alors dossier commun sur lequel poser un regard clinique subjectivo- objectif dont le diagnostic ne peut qu’etre Unique , appartenant aux deux protagonistes !
Les effets du réel sont incommunicables mais les seuls agissants , non ?
Que plusieurs dossiers virtuels puisse exister pour un même usager avec différents membres d’une équipe me paraît signe d’une bonne santé de l’equiPe , , plusieurs diagnostics cliniques différents souvent le reflet d’une prise en charge progrediente possible ….
Même analysées les projections de chacun , existe _t_il des connaissances objectives univoques ?

jean jacques bonhomme

Le 30 avril 2018 à 17 h 56 min - Répondre

Merci beaucoup Martine pour votre contribution au débat.

J’ai l’impression d’une disqualification rapide du dossier formel pour une priorité accordée au dossier virtuel car il évoluerait au fil de l’accompagnement de l’usager de par les alliances construites avec lui. En partie d’accord avec vous pour penser ce dossier en termes de processus dynamique dans lequel l’échange de savoirs [disciplinaires chez les professionnels et profanes chez les usagers] peut aboutir à un « dossier commun ». Cette rencontre peut produire des éléments d’objectivité : non pas un diagnostic établi une fois pour toutes mais en rectification constante, avec des points de non-retour. Cependant le dossier formel n’est pas nécessairement statique. Il peut également s’enrichir selon des modalités différentes. C’est pourquoi il paraît difficile de retenir la formule d’un « véritable dossier », et d’une suprématie d’intérêt de l’un sur l’autre.

Par ailleurs, l’idée d’un dossier commun appartenant aux deux protagonistes mérite d’être interrogée. Car quid des contraintes institutionnelles, des exigences de la politique sociale, des enjeux de rivalité et pouvoir au sein des équipes… ? D’autant que vous relevez l’intérêt d’une pluralité de dossiers virtuels. Ceux-ci peuvent en effet constituer des atouts de taille pour se décentrer d’une pensée consensuelle à prétention omni-explicative. Pour autant, la multiplicité des regards ne garantit pas leur pertinence critique. Il arrive parfois que cette pluralité serve à diviser l’usager en autant de parcelles : éducative, psychologique, psychiatrique, juridique… pour en définitive succomber à l’idée fantasmatique d’une prise en charge qui serait globale.

La formule « regard clinique subjectivo-objectif » me paraît à la fois intéressante et problématique. Intéressante parce qu’elle rappelle que les figures appelées « subjectivité » et « objectivité » sont entremêlées et jouent ensemble, chacune grâce/avec/contre l’autre. Problématique car le substantif unique « regard » ne permet pas de différencier ces deux figures spécifiques : l’objectivité relève principalement du registre cognitif, de la production de savoirs et de savoir-faire, au-delà et en deçà des opinions et ressentis de l’intervenant, alors que la subjectivité renvoie à ses réactions conscientes et inconscientes, à sa non neutralité affective, idéologique et politique.

Au plaisir de vous relire, Jean Jacques Bonhomme

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